Առողջապահության նախարար Անահիտ Ավանեսյանը օգոստոսի 3-ին հրաման է ստորագրել, որով հաստատել է «Կորոնավիրուսային հիվանդությամբ (COVID-19) պացիենտների սնուցումը» մեթոդական ուղեցույցը՝ համաձայն հավելվածի:

Ստորև ներկայացնում ենք հավելվածը․

ԿՈՐՈՆԱՎԻՐՈՒՍԱՅԻՆ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՄԲ (COVID-19) ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՍՆՈՒՑՈՒՄԸ ՄԵԹՈԴԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ 

1. ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԴՐՈՒՅԹՆԵՐ

1. Կորոնավիրուսային հիվանդությամբ (COVID-19) (այսուհետ՝ COVID-19) համավարակը առողջապահության և հանրային առողջության համար ողջ աշխարհում առաջացնում է լուրջ խնդիրներ: COVID-19-ով պացիենտների շրջանում սուր շնչառական հիվանդությունների բարդությունները մահվան հիմնական պատճառն են:

Հիվանդության անբարեհաջող ելք են ունենում իմունադեֆիցիտով անձինք՝ տարեցներ, հյուծված կամ պոլիմորբիդ (նվազագույնը երկու քրոնիկ հիվանդություն ունեցող) անձինք, ինչպես նաև շատ քրոնիկ հիվանդություններով կամ դրանց համակցումով պացիենտները: Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում (այսուհետ՝ ԻԹԲ) երկարատև բուժվելիս COVID-19 պացիենտի վիճակի կայունացմանը խոչընդոտում է քաղցը, թերսնուցումը, որը հանգեցնում է մարմնի քաշի զգալի կորստի, կատաբոլիկ փոփոխությունների և կմախքային մկանների թերֆունկցիայի, որն էլ, ԻԹԲ-ից դուրս գալուց հետո, դեռևս երկար ժամանակ հանգեցնում է սակավաշարժության, պասիվ ապրելակերպի, կյանքի որակի վատթարացման:

2. COVID-19 պացիենտների բուժման և կանխարգելման գործընթացում կարևոր է սնուցման խնդիրը: Կարևոր է նաև բուժման և սնուցման կազմակերպման փաստաթղթավորումը՝ հոսպիտալացված պացիենտներին բարդություններից հնարավորինս ձերբազատելու համար:

2. COVID-19 ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՍՆՈՒՑՄԱՆ 10 ԳՈՐԾՆԱԿԱՆ ԱՌԱՋԱՐԿ

3. Առաջին առաջարկն է.

1) Թերսնուցումը որոշվում է ոչ միայն մարմնի ցածր քաշով, այլև մարմնակազմությամբ և կմախքային մկանների զանգվածով: Կորոնավիրուսով
վարակված անձի թերսնուցման մակարդակի որոշման համար կատարվում է սկրինինգ և գնահատում: Գործիքակազմը, ինչպիսիք են թերսնուցման սկրինինգային գործիքը կամ սնուցման մակարդակի գնահատման սանդղակը, վաղուց կիրառվում են ընդհանուր կլինիկական պրակտիկայում: Ողջ աշխարհում ներդրվել է թերսնուցման առաջատար գլոբալ նախաձեռնություն, որն առաջարկում է թերսնուցման ախտորոշման երկփուլ մոտեցում.

ա. սկրինինգ՝ «ռիսկի ենթակա» կարգավիճակը որոշելու համար MUST` թերսնուցման ունիվերսալ սկրինինգի (աղյուսակ 1) կամ NRS-2002՝ (սնուցման ռիսկի սկրինինգ 2002) (աղյուսակ 2) գործիքներով,
բ․ թերսնուցման մակարդակի գնահատում (աղյուսակ 3):

2) Թերսնուցման ախտորոշման համար անհրաժեշտ է նվազագույնը մեկ ֆենոտիպային և մեկ պատճառագիտական չափանիշ (աղյուսակ 3):

4. Երկրորդ առաջարկն է.

1) Սնուցման մակարդակը պահպանելը COVID-19-ով պացիենտների մոտ շատ կարևոր է նաև ելնելով այն հանգամանքից, որ COVID-19-ը կարող է ուղեկցվել սրտխառնոցով, փսխումով և փորլուծությամբ, որոնք վատթարացնում են սննդի ընդունումը և յուրացումը: COVID-19-ով պացիենտների բուժումը սկսելուց առաջ առաջարկվում է գնահատել յուրաքանչյուրի սնուցման մակարդակը:

2) Թերսնուցումը 21-րդ դարի վիրուսային համավարակի հիմնական խնդիրն է: Վիրուսային համավարակի հետագա դեպքերում մենք կբախվենք սնուցման «կրկնակի բեռի», երբ թերսնուցումը և գերսնուցումը նպաստում են հիվանդության ծանրությանը:

Ճարպակալումը մեծացնում է գրիպից հոսպիտալացման և մահվան ռիսկը, ընկճում է օրգանիզմի CD8+Т բջիջների պատասխանը, ինչպես նաև սեզոնային գրիպի պատվաստանյութի դեմ հակամարմինների պատասխանը:

3) Գրիպի ուսումնասիրության ժամանակ մահացության կանխագուշակիչները (պրեդիկտորները) որոշվում են տարատեսակ գործոններով, օրինակ՝ վիրուսի տեսակը, անբավարար սնուցումը, բժշկական միջամտություններով պայմանավորված վարակը, շնչական անբավարարությունը և ռենտգենաբանորեն հաստատված թոքային ինֆիլտրատը սահմանվում են որպես կանխագուշակիչ, հիվանդության
ծանրության աստիճանը կախված է վիրուսային գործոնից և վիրուսակրի օրգանիզմի առանձնահատկություններից՝ բջջային և հումորալ իմուն պատասխան, ժառանգականություն և սնուցում: Թերսնուցումը և սովը պատճառ կարող են դառնալ հիվանդության ծանր ընթացքի, ինչպես նաև երիտասարդների շրջանում բարձր մահաբերության:

4) Նույն անձի մոտ նվազագույնը երկու քրոնիկ հիվանդության առկայությունը բնորոշվում է որպես պոլիմորբիդություն, և այն բնութագրվում է նաև սնուցման մակարդակի բարձր ռիսկով: Տարեց անձինք ենթարկվում են ուղեկցող հիվանդությունների համակցման առավել բարձր ռիսկի՝ կապված ծերացման, օրգանիզմի փոփոխությունների, կմախքային մկանների զանգվածի և ֆունկցիայի աստիճանական կորստի հետ: Լրացուցիչ գործոններ են բերանի խոռոչի և ծամելու հետ կապված խնդիրները, հոգեսոցիալական գործոնները, կոգնիտիվ խանգարումները, ֆինանսական ցածր եկամուտը: COVID-19-ով պացիենտների համար իրականացվում է դիետոլոգի խորհրդատվություն, վարակման ռիսկը նվազեցնելու համար՝ հեռակապով, հեռախոսով կամ այլ միջոցներով:

5) COVID-19-ով պացիենտների համար իրականացվում է դիետոլոգի խորհրդատվություն, վարակման ռիսկը նվազեցնելու համար՝ հեռակապով, հեռախոսով կամ այլ միջոցներով:

6) Սնուցման դեֆիցիտով պացիենտները կարիք ունեն սնուցման՝ էներգետիկ պահանջը գնահատելով: Էներգետիկ պահանջը գնահատվում է կալորիմետրիայով, իսկ պացիենտների մեծ հոսքերի դեպքում՝ քաշի բանաձևերով՝

ա. 27 կկալ մեկ կգ մարմնի քաշին օրական՝ 65-ից բարձր տարիք ունեցող, պոլիմորբիդ պացիենտների էներգիայի պահանջը,
բ. 30 կկալ մեկ կգ մարմնի քաշին օրական՝ շատ ցածր քաշ ունեցող, պոլիմորբիդ պացիենտների էներգիայի պահանջը,
գ. 30 կկալ մեկ կգ մարմնի քաշին օրական՝ տարեցների էներգիայի մոտավոր պահանջը, այս արժեքը կարող է փոխվել՝ հաշվի առնելով սնուցման մակարդակը, ֆիզիկական ակտիվության մակարդակը, հիվանդությունն ու տանելիությունը,
դ. Մարմնի ցածր քաշով պացիենտների մոտ նպատակային ցուցանիշը 30 կկալ /կգ է, այդ ցուցանիշին հասնում են դանդաղ և զգուշորեն, քանի որ բնակչության այս խումբն ունի քաշը վերականգնելու բարձր ռիսկ:

7) Սպիտակուցի պահանջը գնահատում են այնպիսի բանաձևերի կիրառմամբ, ինչպիսիք են տարեցների համար՝ 1 գրամ սպիտակուց օրական 1 կգ մարմնի զանգվածին, քանակը շտկվում է անհատապես՝ հաշվի առնելով սնուցման մակարդակը, ֆիզիկական ակտիվության մակարդակը, հիվանդությունն ու տանելիությունը, իսկ պոլիմորբիդ, ստացիոնար պայմաններում բժշկական օգնություն և սպասարկում ստացող պացիենտների համար՝ 1 գրամ սպիտակուց օրական 1 կգ մարմնի զանգվածին՝ մարմնի քաշի կորուստը, կրկնակի հոսպիտալացումը կանխելու,
բարդությունների ռիսկը նվազեցնելու և ֆունկցիոնալ արդյունքը բարելավվելու նպատակով:

8) Ճարպերի և ածխաջրերի պահանջը հարմարեցվում է էներգիայի պահանջին՝ 30:70 հարաբերակցությունից (շնչական անբավարարություն չունեցող պացիենտների) մինչև 50:50 (թոքերի արհեստական շնչառության (այսուհետ՝ ԹԱՇ) տակ գտնվող պացիենտների մոտ)), տոկոսներով:

5. Երրորդ առաջարկն է.
1) Վիրուսային վարակների կանխարգելման ընդհանուր մոտեցման մի մասն է հավելումների ընդունումը և/կամ վիտամիններով ապահովումը: Թերսնուցված անձանց ապահովվում են անհրաժեշտ քանակի վիտամիններով և հանքային աղերով:
Վիտամին Դ-ի մակարդակի անկման դեպքում բարձրանում է COVID-19-ով վարակվելու ռիսկը:

2) Վիտամին Ա-ն սահմանվել է որպես «հակավարակիչ» վիտամին, քանի որ վարակից օրգանիզմը պաշտպանելու մեխանիզմները կախված են նրա բավարար քանակից: Վիտամին Ա-ի քանակը լրացնելով՝ տարբեր վարակիչ հիվանդությունների՝ կարմրուկ, կարմրուկային թոքաբորբ, ՄԻԱՎ վարակ և մալարիա, հիվանդացությունն ու մահացությունը նվազում է:

3) Ցինկ, երկաթ և սելեն միկրոտարրերի, Ա, Բ6, Բ12, Ց, Դ, Ե վիտամինների և օմեգա-3 ճարպաթթուների անբավարար քանակը հանգեցնում է վիրուսային հիվանդությունների անբարենպաստ ելքի, սակայն չկան ապացուցողական փաստեր այն մասին, որ միկրոտարրերի սուպրաֆիզիոլոգիական կամ սուպրաթերապևտիկ քանակը կարող է կանխարգելել COVID-19-ը կամ բարելավվել կլինիկական ելքը:
Հյուծված պացիենտների համար առաջարկվում է ապահովել վիտամինների և միկրոտարրերի օրական նորման:

6. Չորրորդ առաջարկն է.
1) Վարակման ռիսկը նվազեցնելու լավագույն տարբերակ է տնային կարանտինը (ինքնամեկուսացում), որը սակայն հանգեցնում է ֆիզիկական թերակտիվության՝ նստած, պառկած կամ կիսապառկած դիրքերում, և, բնականաբար, էներգիայի քիչ ծախսի: Տնային կարանտինը կարող է հանգեցնել առողջական վիճակի վատթարացման, քաշի ավելացման, կմախքային մկանների զանգվածի և ուժի անկման, իմունիտետի անկման: Պահպանելով անվտանգության կանոնները՝ տնային կարանտինում գտնվող պացիենտներին առաջարկվում է շարունակել կանոնավոր ֆիզիկական ակտիվությունը: Տնային վարժությունները նպաստում են օրգանիզմի ֆիզիկական ամրապնդմանը: Տնային վարժության օրինակ է տանը քայլելը, կքանստումները, ձգումներն ու այլ թեթև վարժություններ: Ցանկալի է նաև մաքուր օդում և այգում աշխատանքը: Ամեն օր 30 րոպեից ավել կամ ամեն երկրորդ օր 1 ժամից ավել խորհուրդ են տրվում ֆիզիկական վարժություններ՝ օրգանիզմի ֆիզիկական ամրապնդման, հոգեկան առողջության, մկանային զանգվածի և, հետևաբար, էներգիայի ծախսի և մարմնակազմության պահպանման համար:

2) Եթե ԻԹԲ-ում առկա է տեխնիկական հնարավորություն և համապատասխան անձնակազմ՝ կիրառվում է ԹԱՇ սարքին միացված պացիենտների մկանային վերականգնում, որը հակացուցված է պահպանվող շոկի, հիպօքսեմիայի, «ցիտոկինային գրոհի» և տենդի դեպքում:

7. Հինգերորդ առաջարկն է. երբ սննդի ընդունումը չի բավարարում պացիենտի էներգետիկ պահանջը, COVID-19 կանխելու և բուժելու գործընթացում կիրառվում է սնուցման անբավարարությունը լրացուցիչ մեթոդով՝ պերօռալ սննդային հավելումների (այսուհետ՝ ՊՍՀ) միջոցով կոմպենսացնելու մեթոդը, որը տևում է առնվազն մեկ ամիս: ՊՍՀ-ի արդյունավետությունը գնահատվում է ամիսը մեկ անգամ, ՊՍՀ օրական
պահանջը 400 կկալ/օր՝ ներառյալ 30գ կամ ավելի սպիտակուց օրական: ՊՍՀ հատուկ հարստացվում է սպիտակուցներով, ինչպես նաև սննդային միկրոտարրերով (վիտամիններ և միկրոտարրեր), օրական պահանջի հաշվարկը կանոնավոր ապահովվում է, անհրաժեշտության դեպքում (օրինակ՝ ամեն շաբաթ) կատարվում է վերահաշվարկ՝ ՊՍՀ-ի փոփոխություն: Սննդային բուժումը ՊՍՀ-ի կիրառմամբ շարունակվում է ստացիոնար բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունից դուրս գրվելուց հետո՝ անհատական սնուցման պլանով:

8. Վեցերորդ առաջարկն է.

1) Հիվանդանոցային բուժում (շուրջօրյա բժշկական հսկողություն և բուժում) ստացող պոլիմորբիդ և տարեց պացիենտներին, ում սննդի պահանջը հնարավոր չէ բավարարել պերօռալ ճանապարհով, օրինակ, եթե սննդի պերօռալ ընդունումը հնարավոր չէ երեք և ավելի օրվա կամ մեկ շաբաթվա ընթացքում, սննդի ընդունումը կազմում է օրական պահանջի կեսը, պացիենտին անհապաղ սնուցում են էնտերալ ճանապարհով (այսուհետ՝ ԷՍ): Երբ ԷՍ ցուցված չէ կամ հնարավոր չէ հասնել նպատակային ցուցանիշների, ավելացվում է պարէնտերալ սնուցումը (այսուհետ՝ ՊՍ):

ԷՍ կամ ՊՍ ոչ մի սահմանափակում չկա՝ կախված պացիենտի տարիքից կամ ախտորոշումից:

2) Ստորև ներկայացվում են ԻԹԲ-ի պացիենտների բուժական սնուցման վերաբերյալ առաջարկները՝ ըստ շնչօգնության փուլերի՝ ելնելով պացիենտի վիճակից: Սնունդը դիտարկելիս անհրաժեշտ է հաշվի առնել պացիենտին նշանակած ինտենսիվ թերապիան, որը ներկայացված է աղյուսակ 4-ում:

9. Յոթերորդ առաջարկն է.
1) Նախաինտուբացիոն ժամանակահատված՝ COVID-19-ով չինտուբացված պացիենտներին պերօռալ սնուցման դեպքում էներգիայի նպատակային ցուցանիշին չհասնելու դեպքում, սկզբում դիտարկվում է ՊՍՀ-ի կիրառումը, իսկ հետո՝ ԷՍ: Եթե էնտերալ ուղով ներմուծման սահմանափակում չկա, նշանակվում է ՊՍ: ԻԹԲ ընդունված ՈԻՕ և հետէքստուբացիոն պացիենտների միայն փոքր մասին (25-45%) է նշանակվում պերօռալ սնուցում: ԷՍ դադարեցվում է՝ հաշվի առնելով այն փաստը, որ նազոգաստրալ զոնդի տեղադրումը կարող է հանգեցնել՝

ա. օդի արտահոսքի, որը նվազեցնում է ՈԻՕ-ի արդյունավետությունը, բ. ստամոքսի լայնացման, որն ազդում է ստոծանու ֆունկցիայի վրա և նվազեցնում ՈԻՕ-ի արդյունավետությունը,

2) ԻԹԲ-ում գտնվելու հատկապես առաջին 48 ժամվա ընթացքում ԷՍ ոչ ճիշտ իրականացումը կարող է հանգեցնել պացիենտի քաղցի և դրա հետ կապված բարդությունների, այդ պայմաններում դիտարկվում է պերիֆերիկ ՊՍ հնարավորությունը: Քթային կանյուլայով թթվածնային բուժում ստացող պացիենտներին բժշկական տեսանկյունից սովորաբար հարմար է պերօռալ սնուցումը վերականգնելը:

3) Օդափոխության ժամանակահատված՝ եթե քթային կանյուլան կամ ՈԻՕ-ը կիրառվում են երկու ժամից ավել՝ առանց հաջողված օքսիգենացիայի, խորհուրդ է տրվում պացիենտին ինտուբացնել և ապահովել օդափոխություն:

10. Ութերորդ առաջարկն է.
1) Ինտուբացված և թոքերի օդափոխությամբ COVID-19 պացիենտներին նշանակում են ԷՍ, որը սկսում են նազոգաստրալ զոնդով: Պոստպիլորիկ սնուցումն իրականացվում է պրոկինետիկ բուժումից հետո ասպիրացիայի բարձր ռիսկ ունեցող պացիենտներին: Որովայնի վրա պառկած դիրքը ԷՍ սահմանափակում կամ հակացուցում չէ: Էներգետիկ պահանջը գնահատելու համար որոշվում է պացիենտի էներգետիկ ծախսը (այսուհետ՝ ԷԾ)՝ անուղղակի կալորիմետրիայի օգնությամբ:
Իզոկալորիական, այլ ոչ թե հիպոկալորիական սնուցումն աստիճանաբար ներդրվում է հիվանդության սուր փուլից հետո: Եթե կալորիմետրիան անհասանելի է, VO2 (թթվածնի պահանջը) թոքային զարկերակային կաթետերից կամ VCO2 (արտադրված ածխաթթու գազ), ԹԱՇ ապարատից ստացված ԷԾ-ի գնահատականը լավագույնն է:

2) Հիպոկալորիական սնուցում (70% ԷԾ չգերազանցող) նշանակվում է հիվանդության վաղ փուլում՝ 3 օրվանից հետո հասցնելով 80-100%-ի: Եթե էներգետիկ պահանջը գնահատվել է կանխագուշակիչ հավասարումներով, ապա ԻԹԲ-ում գտնվելու առաջին շաբաթվա ընթացքում հիպոկալորիական սնուցումը գերադասվում է իզոկալորիական սնուցումից: Հիվանդության կրիտիկական փուլում պացիենտին աստիճանաբար նշանակվում է օրական 1,3 գ/կգ սպիտակուց: Ճարպակալումով անձանց նշանակվում է 1,3 գ/կգ սպիտակուց օրական՝ «շտկված մարմնի զանգվածին», որը հաշվարկվում է որպես մարմնի իդեալական զանգված + ((մարմնի փաստացի զանգված – մարմնի իդեալական զանգված) × 0,33):

3) Կարևորելով կմախքային մկանների զանգվածի և ֆունկցիայի պահպանումը, բարձր կատաբոլիկ վիճակները՝ կապված հիվանդության և ԻԹԲ գտնվելու հետ, կիրառվում է կմախքային մկանների անաբոլիզմն ուժեղացնող լրացուցիչ ռազմավարություն: Մասնավորապես՝ վերահսկվող ֆիզիկական ակտիվությունը և տեղաշարժը բարելավվում են բուժական սնուցման դրական արդյունքը:

11. Իններորդ առաջարկն է.
1) Առաջին շաբաթվա ընթացքում ԻԹԲ-ում գտնվող պացիենտներին, որոնց լիարժեք ԷՍ ապահովել հնարավոր չէ, իրականացվում է ՊՍ:
2) Հակացուցումներ՝ ԷՍ ընդունումը հետաձգվում է հետևյալ դեպքերում.
ա. չվերահսկվող շոկի առկայություն, հյուսվածքների պերֆուզիա կամ անհամապատասխան հեմոդինամիկ ցուցանիշների առկայություն,
բ. չվերահսկվող, կյանքի համար վտանգավոր հիպօքսեմիա, հիպերկապնիա կամ ացիդոզ,
3) Կայունացման վաղ փուլում կիրառվում են նախազգուշական միջոցներ, սնուցումը սկսում են ցածր դոզաների ընդունումից, երբ
ա. պացիենտը դուրս է բերվում շոկային վիճակից, պահպանվում է զգոնություն աղիների իշեմիայի նշանների նկատմամբ
բ. պացիենտների մոտ առկա է կայուն հիպօքսեմիա, կոմպենսացված ացիդոզ կամ հիպերկապնիա,
4) Երբ պացիենտի վիճակը կայունանում է, սակայն գտնվում է պառկած վիճակում, անուղղակի կալորիմետրիայից հետո սկսում են ԷՍ՝ հասնելով մինչև 30% ԷԾ, հետո աստիճանաբար ավելացնում են:
5) Արտակարգ իրավիճակների ժամանակ կիրառում են հետևյալ տարբերակը՝ 20 կկալ/կգ/օր, երկրորդ օրն ավելացնում են էներգիան մինչև 50-70%, չորրորդ օրը հասցնում 80-100%: Սպիտակուցի նպատակային մակարդակին՝ 1,3 գ/կգ/օր հասնում են 3-5 օրերին: Նախընտրելի է գաստրալ զոնդը, սակայն ստամոքսի մնացորդային մեծ ծավալի դեպքում (500 մլ-ից ավել) արագ ներմուծվում է դուոդենալ զոնդ:
3) Հետմեխանիկական օդափոխանակության և դիսֆագիայի փուլ՝ ԹԱՇ կարիք այլևս չունեցող պացիենտները հաճախ ունենում են կլման ակտի հետ կապված խնդիրներ, դիսֆագիա, որը սահմանափակում է սննդանյութերի պերօռալ ընդունումը նույնիսկ կլինիկական վիճակի ընդհանուր բարելավման դեպքում:

12. Տասներորդ առաջարկն է.
1) ԻԹԲ-ում գտնվող դիսֆագիայով COVID-19 պացիենտներին էքստուբացիայից հետո տրվում է հարմար կոնսիստենցիայով սնունդ: Եթե ապացուցված է, որ կուլ տալն անվտանգ է, անհրաժեշտ է ԷՍ, ասպիրացիայի բարձր ռիսկի դեպքում կիրառվում է պոստպիլորիկ ԷՍ, եթե դա անհնար է, ժամանակավոր ՊՍ՝ նազոգաստրալ զոնդի հեռացում կուլ տալու փորձի ժամանակ: Կլման ակտի հետէքստուբացիոն խանգարումը
տևում է 21 օր, հիմնականում տարեց անձանց մոտ և երկարատև ինտուբացիայից հետո: Այդ բարդությունը COVID-19-ով պացիենտների մոտ շատ արդիական է, հետէքստուբացիոն ծանր դիսֆագիայի առկայությունը կապված է ծանր ելքի հետ:
Հայտնի է, որ տարեց պացիենտների 24%-ը էքստուբացիայից 3 շաբաթ հետո սնվում են զոնդով: ԻԹԲ-ի 446 պացիենտների 29%-ի մոտ էքստուբացիայից հետո, դուրս գրվելիս դեռևս առկա էր կլման ակտի երկարատև խանգարում, իսկ դրանից 4 ամիս անց կլման ակտի որոշ խանգարումներ դեռևս պահպանվում էին:
2) Ինչ վերաբերում է տրախեոստոմիային, պացիենտների մեծ մասը կարող են վերադառնալ պերօռալ սնուցման այդ միջամտությունից հետո, նրանց լրացուցիչ ՊՍ խորհուրդ չի տրվում:
3) ԻԹԲ-ում բուժվելուց հետո, կմախքային մկանների զանգվածի և մկանային ֆունկցիայի անկումը կարող է լուրջ խնդիր դառնալ ինտենսիվ թերապիա ստացող պացիենտների համար: Դա հատկապես վերաբերում է տարեց, ուղեկցող հիվանդություններ ունեցող անձանց, որոնք հակված են արդեն առկա կատաբոլիկ վիճակի և կմախքային մկանների քաշի և ֆունկցիայի նվազման: ԻԹԲ-ում երկու շաբաթից ավել գտնվող COVID-19 պացիենտներից շատերին, հավանաբար, ավելի կուժեղացնի մկանների կատաբոլիկ վիճակը: Էներգիայի և սպիտակուցի բավարար
քանակը առանց շատակերության շատ կարևոր է կմախքային մկանների զանգվածի և ֆունկցիայի լուրջ կորստի: Լրացուցիչ հատուկ բուժման առաջարկներ դեռևս չկան, սակայն փաստերը խոսում են ֆիզիկական ակտիվության և լրացուցիչ ամինաթթուների կամ նրանց մետաբոլիտների դրական ազդեցության մասին:

3. ԵԶՐԱՓԱԿԻՉ ՆԿԱՏԱՌՈՒՄՆԵՐ

13. Կենսաապահովման միջոցառումները և սնուցումը կապող համալիր մոտեցումը բարելավում է բուժման արդյունքը՝ հատկապես վերականգնման փուլում:
Սնուցման անբավարարության ախտորոշման ֆենոտիպային և էթիոլոգիական ցուցանիշները ներկայացված են աղյուսակ 5-ում:

* Մկանային զանգվածը ցանկալի է գնահատել երկէներգետիկ աբսորբցիոմետրիայի, ՀՇ կամ ՄՌՏ-ի միջոցով: Անտրոպոմետրիկ ստանդարտ չափումը ալտերնատիվ տարբերակ է, օրինակ՝ ձկնամկանների շրջագծի չափումը: Ֆունկցիոնալ գնահատականը, ինչպես օրինակ՝ դաստակի բռնելու ուժը, դիտարկվում է որպես օժանդակ միջոց:

**Ստամոքս-աղիքային ախտանշանները օժանդակ ցուցանիշներ են, որոնք կարող են դժվարացնել սննդի ընդունումը կամ աբսորբցիան, օրինակ՝ դիսֆագիա, սրտխառնոց, փսխում, փորլուծություն, փորկապություն կամ ցավ որովայնում, սննդի/սննդանյութերի վատ յուրացում՝ կապված ներծծման խանգարումների հետ, ինչպես օրինակ՝ կարճ աղիքի սինդրոմ, ենթաստամոքսային գեղձի անբավարարություն և բարիատրիկ վիրահատություն:

***Սուր հիվանդություն/վնասվածք՝ սուր բորբոքումը կարող է կապված լինել վարակի, այրվածքների, վնասվածքների հետ: Քրոնիկ հիվանդությունների հետ կապված՝ թոքերի օբստրուկտիվ քրոնիկ հիվանդություն, կանգային սրտային անբավարարություն, երիկամային քրոնիկ հիվանդություն կամ ցանկացած հիվանդություն՝ քրոնիկ կամ ռեցիդիվող բորբոքումով: Թեթև անցողիկ բորբոքումը չի համապատասխանում այդ էթիոլոգիական ցուցանիշի շեմաին արժեքին: С-ռեակտիվ սպիտակուցը կարող է օգտագործվել որպես օժանդակ լաբորատոր ցուցանիշ: